様式第１号（第４条関係）                                                                   FAX0887-82-2681
（ＨＰ）
寄付申込書

一金　　　　　　　　　　　　　　　円也

上記のとおり、土佐町まちづくり応援基金事業に対して寄附したいので、申し込みをします。
令和　　年　　月　　日
                     　　　　　　 〒　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
ふりがな
氏名（団体名）　　　　　　　　　　　　　　　　　。
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

※送付先（記念品・受領証明書）が異なる場合にはこちらにご記入ください
　　　　　　↑　　　　↑
○を記入してください
〒　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
ふりがな
氏名（団体名）　　　　　　　　　　　　　　　　　。
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

土佐町長　様
上記寄付金の使途の指定（どれか一つに〇をしてください）
	事業の種類	
	（１）自然環境、景観及び森林資源の維持・保全・整備、産業振興に関する事業	
	（２）安心、安全、健康で住みよいまちづくり、地域活性化の推進に関する事業	
	（３）未来を担う人づくり、子育て支援、住民自治及び地域コミュニティの醸成・推進に関する事業	
	（４）ＮＰＯ等を指定した支援	
	（５）事業指定しない	
＊ 上記(５)の場合は、条例の規定により町長が使途の選択を行うことになります。	

 　記 念 品 希 望 。
土佐町へふるさと納税をしていただいた方には、寄付額に応じて土佐町の特産品を贈らせていただきます。
希望記念品名		

◎どちらかに、○をつけてください。　特例申請書を希望する　・　確定申告する　　　

お問合せ・申込先：高知県土佐町ふるさと納税(寄付金)事務【受託事業者】
　　　　　　　　　特定非営利活動法人　土佐さめうら観光協会（電話：0887-72-9291）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（FAX ：0887-82-1707）

～ふるさと納税ワンストップ特例制度～　　　　　　確定申告される方は利用できません
ふるさと納税による税の軽減を受けるためには、確定申告又は個人住民税の申告を行う必要がありますが、「ふるさと納税ワンストップ特例制度」を利用することで、確定申告等を行わなくても税の軽減を受けることができるようになりました。
ふるさと納税ワンストップ特例の適用を受ける方は、所得税の軽減相当額を含めて、個人住民税からまとめて控除されます。(ふるさと納税を行った翌年の6月以降に支払う個人住民税が軽減されます。)
ふるさと納税ワンストップ特例制度を利用するためには、「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を土佐町に提出していただく必要があります。（提出がないと特例の適用を受けられません。）
なお、確定申告等を行ったり、6団体以上の地方公共団体に寄附を行うと、全ての寄附について特例の適用は受けられなくなりますのでご注意ください。
Q＆A
Q1．ふるさと納税ワンストップ特例を利用できる人は？
A1．次の2つの条件すべてを満たしていることが必要です。
1.	確定申告等を行う必要のない方 
o	確定申告を行わなければならない自営業者等の方や、給与所得者の方でも、医療費控除等で確定申告を行う方などは対象となりません。
o	「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を提出していても、確定申告等をされた場合、ワンストップ特例の適用は受けられなくなります。申告をする場合は、寄附金に関する申告もお忘れのないようご注意ください。
2.	ふるさと納税をされる自治体の数が5以下であると見込まれる方 
o	5以下の地方公共団体に寄附する予定で、「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を提出していても、結果として6以上の地方公共団体に寄附をされた場合、全ての寄附について特例の適用は受けられなくなりますので、必ず確定申告等を行ってください。
o	同じ地方公共団体に複数回寄附をしても1団体としてカウントします。
Q2．ふるさと納税ワンストップ特例の手続きは？
A2．「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を土佐町に提出していただく必要があります。
土佐町へ寄附の申込をする際、「ワンストップ特例申請書の送付を望まれますか」の問いに「はい」で答えられた方には、寄附金受領証明書送付時に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を同封しますので、必要事項を記入のうえ、署名、捺印をして土佐町へ返送してください。（FAX及び電子メールは不可）また、マイナンバーの導入に伴い、なりすまし防止のため「個人番号確認の書類」と「本人確認の書類」のコピーを申請書と一緒に郵送していただく必要があります。