高額療養費制度

医療機関などに支払った自己負担額が一定の限度額を超えた場合、申請をして認められると高額療養費として支給されます、自己負担の限度額は69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方で異なります。

「限度額認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると…

保険診療を受けた場合、窓口で保険証と一緒に69歳以下の住民税非課税世帯の方は「限度額認定証」、また、70歳以上74歳以下の住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の を提示することにより、一医療機関での支払いを自己負担限度額までにすることができます。自己負担限度額は所得区分によって異なりますので、事前に土佐町役場住民課住民係へ「限度額認定証」の交付申請をしてください。

※平成24年4月1日診療分より外来診療にも適用となりました。

自己負担限度額(月額)

＜69歳以下の方(後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く)＞

＊上位所得者世帯の世帯とは、世帯に属するすべての国保被保険者の基礎控除後の所得を合算した額が600万円を超える世帯のことです。

＊現役並み所得者とは、課税所得が年間で145万円以上ある70歳以上74歳以下の国保被保険者の方がいる世帯に属する方のことです。

＊低所得IIとは、世帯主及び国保被保険者全員が住民税非課税である世帯の方です。

＊低所得Iとは、世帯主及び国保被保険者全員が住民税非課税、かつ各所得が必要経費控除を差し引いたときに0円となる世帯の方です。

＊同じ世帯で過去12ヵ月以内に、3回以上高額療養費が支給されているときは、4回目以降は申請をして認められると【　　】内の金額を超えた分が後で支給されます。

 

高額療養費の計算は

・各病院・診療所ごとに計算します。(入院と外来は別計算です。)ただし、院外処方箋により薬局で　自己負担額を支払った場合は、処方箋を交付した医療機関での自己負担額と合算します。

・月の1日から末日まで、歴月ごとの受診について計算します。

・差額ベッド料や保険診療の対象とならないものは除きます。

・入院中に負担する食事代及び居住費の標準負担額は、高額療養費の自己負担額の計算には含まれません。

 

次のような特例もあります

＜世帯合算＞

  同一の世帯で、同月内に医療費の自己負担額が21,000円以上の場合(医療機関・入院・外来ごと)が2回以上あったとき、それらの額の合算額が自己負担限度額を超えた場合は、申請をして認められるとその超えた分が後で支給されます。

 

＜特定疾病の場合＞

  高額の治療を長期間続ける必要がある病気で、厚生労働大臣が認めるもの(血友病や人工透析が必要な万世腎不全等)については、自己負担額は1ヵ月1万円です。ただし、人工透析を要する69歳以下の上位所得者は、1ヵ月2万までの自己負担額となります。

食事代及び居住費

入院中の食事代及び居住費は定額負担です。食事代を負担する額は1食につき下記の表のとおりです。65歳以上の方が療養病床に入院した場合には、食事代とは別に下記のとおり居住費をあわせて負担することになります。なお、69歳以下の住民税非課税世帯の方は、土佐町役場住民課で申請することにより、「標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関に提示することにより減額されます。また、70歳以上74歳以下の住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関に提示することにより減額されます。

療養費の支給

下記の表のような場合は、いったん医療費を全額医療機関に支払って、あとで保険証、印鑑、申請書など必要な書類を添えて申請をしてください。国民健康保険で審査をして、保険が使えなかったことがやむおえないと認められた場合には、保険適用分が払い戻されます。なお、審査のため、支払われるまでに2～3ヶ月くらいかかりますので、ご承知ください。

※医療機関への支払いから2年を過ぎますと時効になり、申請ができなくなりますので、ご注意ください。

※申請に必要な書類は土佐町役場住民課国保係にあります。

※保険で認められた費用のうち、自己負担分(一部負担金)は高額療養費の対象になる場合があります。

※骨折・脱臼により柔道整復師の施術を受けるときには医師の同意が必要です。

移送費の支給

重病人の入院・転院などで歩行ができず、寝台車などを使用したときに、必要であると認められた場合、移送に要した費用が支給されます。ただし、通院に使用した場合は対象になりません。

※寝台車などの費用を払ってから2年を過ぎますと時効になり、申請ができなくなりますので、ご注意ください。

 

＜申請に必要なもの＞

保険証

印鑑

世帯主の預金通帳又は口座番号などの控え

移送を必要とする医師の意見書

移送にかかった費用の領収書(移送区間・距離のわかるもの)

出産育児一時金の支給

国民健康保険の加入者が出産したとき、出産育児一時金が支給されます。

※出産後2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

 

＜支給額＞

42万円（産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合）

※注1　妊娠12週以上でしたら、死産・流産の場合にも支給されますので、医師の証明書をお持ちください。

※注2　会社を退職後6ヶ月以内に出産にした方は、以前に加入していた健康保険から出産育児一時金が支給(ただし、一年以上継続して会社に勤務していた場合に限ります)されますので、国民健康保険からは支給されません。

 

～別紙～

 

申請に必要なもの

保険証

印鑑

世帯主の預金通帳又は口座番号などの控え

葬祭費の支給

国民健康保険の加入者が死亡したとき、その葬祭を行った方に葬祭費が支給されます。

※葬祭を行ってから2年で時効となり、申請ができなくなりますので、ご注意ください。

＜支給額＞

3万円

 

＜申請に必要なもの＞

保険証

印鑑

葬祭を行った方の預金通帳又は口座番号などの控え

交通事故にあった時は

交通事故や傷害事件など、第三者(加害者)から傷害を受けた場合でも、国民健康保険で治療が受けられます。ただし、加害者からすでに治療費を受け取っているときは、国民健康保険は使えません。

 

＜早めに届出を＞

国民健康保険を使って治療を受けるときは、「第三者行為による傷病届」を提出してください。警察の交通事故証明書なども必要になりますので、早めに土佐町役場住民課国保係に相談してください。

 

＜医療費は加害者が負担＞

交通事故などで第三者から障害を受けた場合、被害者に過失のない限り、その医療費は加害者が全額負担するのが原則です。したがって保険診療した場合、加害者が負担すべき医療費は国民健康保険が一時立て替え支払いしたあとで被害者に代わって加害者に請求することになります。

 

＜示談をする前に＞

被害者と加害者の話し合いがついて示談をしてしまうと、その示談の内容が優先されるため、国民健康保険で立て替えた医療費を加害者に請求できなくなる場合がありますから、示談は慎重にしてください。示談をする場合は、事前にご連絡いただくとともに、示談成立の場合は、すみやかに示談書の写しを土佐町役場住民課国保係に提出してください。

※自分の過失や業務上でケガをした場合には、「自過失および業務上の傷病等に関する届出書」を提出してください。

国民健康保険で診療を受けられない場合

保険証を持っていても、次の場合には保険診療を受けられなかったり、制限されることがあります。

 

＜対象とならない(保険診療外)もの＞

(1)保険のきかない診療、差額ベッド代など
 (歯科診療では、材料費などが保険の対象とならない場合があります)

(2)健康診断

(3)予防接種

(4)美容整形

(5)矯正治療

(6)正常な出産

 

＜制限されるもの＞

けんかや泥酔など、ひどい不行跡による場合には、給付の一部が制限されることがあります。

 

＜業務上のけがや病気＞

労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。