下記の申請書類と印鑑を持参のうえ、住民課 住民係(土佐町役場本庁1階)まで提出してください。
※①の申請書は下記のダウンロードメニューでクリックしていただくとダウンロードできます。
なお、役場各支所・出張所にもあります。
≪申請書類≫
①不妊治療費等助成事業申請書兼請求書
②不妊治療費等助成事業医療機関等証明書
(特定不妊治療の場合:高知県知事に提出する各特定治療支援事業の医療機関受診等証明書の写しでも可)
③不妊治療等にかかった費用の領収書写し
④婚姻関係の確認書類として、戸籍謄本(事実婚の場合、戸籍謄本に加え申立書)(★)
⑤加入医療保険証の写し
⑥振込口座が分かる書類の写し(通帳のコピーなど)
⑦高知県の各特定治療支援事業の承認決定通知書の写し(特定不妊治療の場合のみ)
⑧住民票など住所が確認できるもの(★)
★助成事業の申請書にある同意書に記名いただいた場合、(★)マークの書類は不要となる場合があります。
※提出書類が多く、申請者の状況により提出する書類が異なりますので、よろしければ申請前に、
あらかじめお問い合わせください。